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| 序号 | 环节名称 | 办结时限(日) | 组织单位 | 联系电话 |
|---|---|---|---|---|
| 1 |
专家评审
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18 |
南宁市江南区医疗保障局
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0771-4810533
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我们将根据情形提示您所需提供的申办材料。
1. （医保）22、23、24、25号窗口
查看地图定位| 办理地点 |
南宁市江南区沙井大道56号华南城2号广场4楼江南区政务服务中心社会事务综合窗口（医保）22、23、24、25号窗口
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|---|---|
| 办理时间 |
工作日：上午9:00-12:00，下午14:00-17:00（法定节假日除外）。
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| 窗口电话 |
0771-4810533
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| 交通指引 |
可乘坐61路、78路公交车，在仁和华南路口下车；或乘坐富士康专线、64路公交车，在华南城站下车
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1 收件与受理 |
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|---|---|---|---|
| 办理步骤 | 办理时限(工作日) | 是否计入承诺办结 | 办理人员 |
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提交申请
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0 | 是 |
参保人
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| 办理结果 |
申请表填写完整，资料齐全，予以申请
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| 审查标准 |
申请享受自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇的参保人员，同时符合以下条件之一：
1.按时足额缴纳基本医疗保险待遇的用人单位在职职工。
2.参加职工基本医疗保险，达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的退休人员。
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| 办理步骤 | 办理时限(工作日) | 是否计入承诺办结 | 办理人员 |
|
受理
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0 | 是 |
窗口人员、医院医保科、网厅、APP、微信公众号
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| 办理结果 |
申请表填写完整，资料齐全，予以受理
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| 审查标准 |
申请享受自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇的参保人员，同时符合以下条件之一：
1.按时足额缴纳基本医疗保险待遇的用人单位在职职工。
2.参加职工基本医疗保险，达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的退休人员。
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2 审查与决定 |
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|---|---|---|---|
| 办理步骤 | 办理时限(工作日) | 是否计入承诺办结 | 办理人员 |
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专家评审
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18 | 是 |
评审专家
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| 办理结果 |
符合评审标准，评审通过；不符合评审标准，评审不通过
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| 审查标准 |
一、审查方式：专家评审。标准如下：
（一）申报表的审查标准
1.申请人应如实填写申报表的各项内容，承诺对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，并签字确认；
2.申报表需由临床医生填写意见、签字，经科主任签字，定点医疗机构医保科盖章确认；
（二）病史资料等复印件的审查标准
提供的病历资料、疾病诊断证明、检查报告单、化验报告单可为原件或复印件，复印件需经医疗机构确认并加盖医疗机构公章
（三）病种的审查标准
医疗专家根据临床医学诊断标准，对申请人提交的申报材料是否符合申报的门诊特殊慢性病病种进行评审、鉴定
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| 办理步骤 | 办理时限(工作日) | 是否计入承诺办结 | 办理人员 |
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决定
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0 | 是 |
经办人员
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| 办理结果 |
广西基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡
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| 审查标准 |
一、审查方式：专家评审。标准如下：（一）申报表的审查标准1.申请人应如实填写申报表的各项内容，承诺对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，并签字确认；2.申报表需由临床医生填写意见、签字，经科主任签字，定点医疗机构医保科盖章确认；（二）病史资料等复印件的审查标准提供的病历资料、疾病诊断证明、检查报告单、化验报告单可为原件或复印件，复印件需经医疗机构确认并加盖医疗机构公章（三）病种的审查标准医疗专家根据临床医学诊断标准，对申请人提交的申报材料是否符合申报的门诊特殊慢性病病种进行评审、鉴定
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3 颁证与送达 |
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|---|---|---|---|
| 办理步骤 | 办理时限(工作日) | 是否计入承诺办结 | 办理人员 |
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结果反馈
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0 | 是 |
经办人员
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| 办理结果 |
广西基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡
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| 审查标准 |
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| 《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》【查看详情】 | |||
|---|---|---|---|
| 依据文号 |
国发〔2016〕3号
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条款号 |
全文
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| 颁布机关 |
国务院
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实施日期 | 2016-01-03 |
| 条款内容 |
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
一、总体要求与基本原则
（一）总体要求。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
（二）基本原则。
1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
二、整合基本制度政策
（一）统一覆盖范围。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
（二）统一筹资政策。
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
（三）统一保障待遇。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
（四）统一医保目录。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
（六）统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
三、理顺管理体制
（一）整合经办机构。
鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
（二）创新经办管理。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
四、提升服务效能
（一）提高统筹层次。
城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
（二）完善信息系统。
整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
（三）完善支付方式。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（四）加强医疗服务监管。
完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进
（一）加强组织领导。
整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
（二）明确工作进度和责任分工。
各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
（三）做好宣传工作。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
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| 《卫生部 财政部 国家中医药管理局关于完香新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》【查看详情】 | |||
|---|---|---|---|
| 依据文号 |
卫农卫发(2007] 253号
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条款号 |
全文
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| 颁布机关 |
卫生部、财政部、国家中医药管理局
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实施日期 | 2007-09-10 |
| 条款内容 |
新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案。完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下指导意见：
一、逐步规范统筹模式
根据各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。各省（区、市）要加强对县（市、区）制定和调整统筹模式的指导，逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。
二、合理制订补偿方案
新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。已开展合作医疗的县（市、区）要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上，充分考虑农民医疗需求等因素，合理调整和完善补偿方案。各地要根据合作医疗基金收支情况，合理确定起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围。合作医疗基金结余过多的县（市、区）要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例、降低起付线。合作医疗基本药品目录和诊疗项目可根据实际需要适当调整，对乡、村两级医疗机构应根据机构功能和技术条件严格界定用药范围，原则上不能直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目。各地要在研究制订新型农村合作医疗补偿政策中，增加纳入新型农村合作医疗补偿范围的适宜的中医（含民族医）诊疗项目和中药（含民族药）品种，适当提高中医药服务的补偿比例，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。省（区、市）内各县（市、区）之间的补偿水平差异不宜过大，经济社会发展水平相近和筹资水平相当的地区补偿水平应相对统一。
三、规范基金使用
实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹、门诊家庭账户和风险基金；实行住院统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金；实行大病统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。
四、明确基金补偿范围
合作医疗基金用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围。要研究采取适当方式将一些特殊病种大额门诊治疗费用纳入统筹基金补偿范围，根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。
对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。设立家庭账户的地区，体检费用原则上从农民家庭账户结余中支出；实行门诊统筹的地区，可以从门诊统筹基金中适当支付。对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。
为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的地区，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿。上述合计补助数不得超过其实际住院费用。
五、规范住院补偿
住院费用实行按比例补偿的地区，对由县、乡两级医疗机构提供服务的，原则上不再实行分段补偿，已经实行分段补偿的，要逐步减少分段档次。由县以上医疗机构提供服务的，可实行分段补偿，但不宜档次过多。要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。住院补偿起付线可按照本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2-4倍设置，中西部地区乡级医疗机构起付线原则上不超过100元。乡、县及县以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
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| 《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》 | |||
|---|---|---|---|
| 依据文号 |
劳社厅发〔2002〕8号
|
条款号 |
第十一条
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| 颁布机关 |
劳动和社会保障部办公厅
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实施日期 | 2002-09-16 |
| 条款内容 |
(十一)妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。
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| 《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 | |||
|---|---|---|---|
| 依据文号 |
国发[2016] 3号
|
条款号 |
全文
|
| 颁布机关 |
国务院
|
实施日期 | 2016-01-03 |
| 条款内容 |
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
一、总体要求与基本原则
（一）总体要求。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
（二）基本原则。
1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
二、整合基本制度政策
（一）统一覆盖范围。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
（二）统一筹资政策。
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
（三）统一保障待遇。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
（四）统一医保目录。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
（六）统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
三、理顺管理体制
（一）整合经办机构。
鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
（二）创新经办管理。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
四、提升服务效能
（一）提高统筹层次。
城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
（二）完善信息系统。
整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
（三）完善支付方式。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（四）加强医疗服务监管。
完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进
（一）加强组织领导。
整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
（二）明确工作进度和责任分工。
各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
（三）做好宣传工作。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
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| 《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病病种认定标准的通知》【查看详情】 | |||
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| 依据文号 |
桂医保发〔2022〕25号
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条款号 |
全文
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| 颁布机关 |
广西壮族自治区医疗保障局
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实施日期 | 2022-06-14 |
| 条款内容 |
广西基本医疗保险门诊特殊慢性病
病种认定标准
广西基本医疗保险参保人员申请门诊特殊慢性病待遇的，按申请的门诊特殊慢性病病种提供申报材料，包括疾病证明书、近两年病史资料（含门诊病历、出入院记录）、既往手术记录、有确诊意义的检查化验结果报告（其中带*号为必要材料，其余为辅助材料）。各病种所需检查化验结果报告和诊断标准如下：
一、冠心病
*（一）检查化验结果报告，提供以下其中之一：
1.冠状动脉造影或冠脉CTA检查报告；
2.心电图检查阳性报告。
（二）诊断标准，符合1且符合2或3：
1.临床表现为发作性胸痛或既往有发作性胸痛或心机梗死病史。
2.心电图检查提示心肌缺血证据：心电图检查阳性；或运动负荷试验，符合阳性诊断标准；或24小时动态心电图检查阳性。
3.选择性冠状动脉造影阳性或冠脉CTA阳性。
二、高血压病（非高危／高危组）
（一）高血压病（非高危）
*1.检查结果报告：非同日三次诊室血压记录。
2.诊断标准：
（1）在未使用降压药物情况下，非同日3次诊室血压值高于正常，即诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；
（2）目前正在服药，但既往病史中达到诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg条件；
（3）无相应器官损害表现，未达高血压病（高危组）标准。
（二）高血压病（高危组）
*1.检查结果报告：非同日三次诊室血压记录。同时符合病史及检查化验条件中任何一条及诊断标准。
2.病史及检查化验结果报告：
（1）心电图或心脏彩超检查报告提示左室肥大；
（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告提示肾功能不全；
（3）有糖尿病史或中风病史；
（4）眼底检查报告提示眼底动脉硬化或狭窄；
（5）头颅CT或头颅MRI检查报告提示脑梗死或出血；
（6）胸部X线检查提示心影增大。
3.诊断标准：
（1）收缩压140mmHg及以上，舒张压90mmHg及以上，至少有一次及以上门诊记录。
（2）血压达到诊断标准，并至少有以下一种靶器官损害表现：①X线、心电图或超声心动图显示左心室肥大；②眼底检查显示视网膜动脉硬化或局限性变窄；③生化检查见蛋白尿或血清肌酐轻度增高。④重要脏器心、脑、肾功能估计出现严重功能损害如冠心病、房颤、心衰、脑卒中、肾功能不全等。
4.非同日3次诊室血压值收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg,临床诊断3级高血压，即为高血压病（高危组）。
三、糖尿病
（一）检查化验结果报告：
*1.两次静脉血糖检查报告:空腹、随机血糖以及糖耐量后2小时血糖；
*2.糖化血红蛋白。
（二）诊断标准：
1.有多尿、多饮、多食、消瘦症状（如有）；
2.空腹血糖大于等于7.0mmol/L(140mg/dl)和/或随机或糖耐量后2小时血糖值大于等于11.1mmol/L(200mg/dl)；
3.糖化血红蛋白≥6.5%；
4.排除应激性高血糖症。
四、甲状腺功能亢进症
（一）检查化验结果报告：
*1.甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；促甲状腺受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧代物酶抗体（TPOAb）检查报告；
2.甲状腺B超。
（二）诊断标准：
1.高代谢症候群：兴奋、急躁、多汗、多吃、消瘦、心悸，心率加快，心音有力，大便次数多等；
2.血清甲状腺激素异常（TT4、TT3、FT3、FT4升高，TSH降低）和（或）甲状腺摄131碘率升高；
3.TRAb（+）阳性。
五、慢性肝炎治疗巩固期
（一）检查化验结果报告：
*1.乙肝两对半或丙肝抗体检查报告；
*2.肝炎病毒检查报告（HBV-DNA、HCV-RNA）；
*3.肝功能检测报告；
*4.肝脏B超或CT或MRI等影像学报告；
5.肝组织病理检查报告或肝纤维化无创检查；
6.凝血功能、血常规检查报告。
（二）诊断标准：《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》
根据慢性HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学、影像学、病理学和其他辅助检查结果，在临床上可分为以下几种诊断:
1.慢性HBV携带状态又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻，HBV-DNA定量水平(通常＞2×10^7IU/ml)较高，血清HBsAg(通常＞1×10^4IU/ml)较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常( 1年内连续随访 3次，每次至少间隔 3个月) ，肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未进行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。
2.HBeAg阳性CHB本期患者处于免疫清除期，其血清 HBsAg阳性、HBeAg阳性，HBV-DNA定量水平(通常＞2×10^4IU/ml)较高，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死和(或) 纤维化(≥G2/S2)或肝纤维化无创检查异常。
3.非活动性HBsAg携带状态 又称HBeAg阴性慢性HBV感染。本期患者处于免疫控制期，表现为血清HBsAg 阳性、HBeAg阴性、抗－HBe阳性，HBV-DNA＜2×10^3IU/ml，HBsAg＜1×10^3IU/ml，ALT和AST持续正常(1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月)，影像学检查无肝硬化征象，肝组织检查显示组织活动指数(histologicalactivityindex，HAI)评分＜4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。
4.HBeAg阴性CHB此期为再活动期，其血清HBsAg阳性、 HBeAg持续阴性，多同时伴有抗－HBe阳性，HBV-DNA定量水平通常≥2×10^3IU/ml，ALT持续或反复异常，或肝组织学有明显炎症坏死和(或)纤维化(≥G2/S2)或肝纤维化无创检查异常。
5.隐匿性HBV感染(occulthepatitisBvirusinfection，OBI)表现为血清HBsAg阴性，但血清和(或) 肝组织中HBV-DNA阳性。在OBI患者中，80%可有血清抗－HBs、抗－HBe和(或)抗－ HBc阳性，称为血清阳性OBI;但有1%～20%的OBI患者所有血清学指标均为阴性，故称为血清阴性OBI。其发生机制尚未完全阐明，一种可能是显性(急性或慢性) HBV感染后HBsAg消失，通常其血清或肝组织 HBV-DNA水平很低，无明显肝组织损伤;另一种是HBV S区基因变异，导致HBsAg不能被现有商品化试剂盒检测到，其血清HBV-DNA水平通常较高，可能伴有明显肝脏组织病理学改变。此类患者可通过输血或器官移植将HBV传播给受者，其自身在免疫抑制状态下可发生HBV再激活。
6.病毒性肝炎相关肝硬化行肝移植后，血清学可表现为抗体阳性，HBV-DNA、HCV-RNA阴性，仍需长期抗病毒治疗和护肝治疗，预防肝炎复发。
六、慢性阻塞性肺疾病
（一）检查化验结果报告：
*1.胸部X线或CT等影像学检查报告；
*2.肺功能检查报告（如年老体弱无法配合检查可不提供）。
（二）诊断标准：
1.临床特征：（1）症状：在原有咳嗽、咳痰等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难；（2）每年咳嗽、咳痰时间大于3个月或持续2年以上，并能除外其他心肺疾病；
2.胸部X线与CT:慢支可见肺纹理增多；如果病变以肺气肿为主，可见肺透光度增加，肺纹理稀少，肋间隙增宽，横膈地平，有时可见肺大疱；
3.肺功能检查结果符合不可逆气流受限FEV1/FVC小于70%（吸入支气管舒张剂后）。
七、银屑病
（一）检查化验结果报告：
*皮肤组织病理检查报告。
（二）诊断标准：
1.（1）好发部位：头皮、患肢伸侧、膝部对称发生；（2）皮疹特点：银白色鳞屑，薄膜现象及点状出血；（3）特殊的病理改变，病程慢性，多为夏轻冬重，反复发作而易诊断。
2.组织病理：主要为显著角化不全，在角质层内或其下方，可见有Munro脓肿。棘细胞层增厚，表皮突向下延展，深入真皮。真皮乳头顶呈杵状，向表皮内上伸，接近角质层。真皮乳头层内血管肿胀，内皮增生，血管周围有少数淋巴细胞为主的细胞浸润。
八、严重精神障碍
参照ICD-10精神与行为障碍分类
（一）精神分裂症
1.检查化验结果报告：
*（1）阳性症状量表（SAPS）；
*（2）阴性症状量表（SANS）；
*（3）阳性和阴性症状量表（PANSS）；
注：若无（1）、（2）两项报告有（3）亦可
*（4）明尼苏达多项人格测验或埃森克人格测定等心理测验结果；
*（5）躁狂量表；
（6）血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。
2.症状标准：
（1）临床表现：出现下列2项行为，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落的症状：
①反复出现的言语性幻听；
②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；
③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
④被动、被控制，或被洞悉体验；
⑤原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；
⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；
⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；
⑧紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；
⑨明显的意志减退或缺乏。
（2）严重标准。自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈的，符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型病程2年以上。若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。
（3）排除标准。排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
（二）偏执性精神障碍
1.检查化验结果报告：
*（1）阳性症状量表（SAPS）；
*（2）阴性症状量表（SANS）；
*（3）阳性和阴性症状量表（PANSS）；
注：若无（1）、（2）两项报告有（3）亦可
*（4）躁狂量表；
*（5）症状自评量表SCL90；
*（6）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；
（7）血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。
2.诊断标准：
（1）症状标准。以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。
（2）严重标准。社会功能严重受损和自知力障碍。
（3）病程标准。符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。
（4）排除标准。排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。
（三）分裂情感性障碍
1.检查化验结果报告：
*（1）阳性症状量表（SAPS）；
*（2）阴性症状量表（SANS）；
*（3）阳性和阴性症状量表（PANSS）；
注：若无（1）、（2）两项报告有（3）亦可
*（4）躁狂量表；
*（5）症状自评量表SCL90；
*（6）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；
（7）血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。
2.诊断标准：分裂情感性障碍指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。
（1）症状标准。同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。
（2）严重标准。社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。
（3）病程标准。符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。
（4）排除标准。排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。
（四）双相情感障碍
1.检查化验结果报告：
*（1）抑郁自评量表；
*（2）焦虑自评量表；
*（3）躁狂量表；
*（4）症状自评量表SCL90；
*（5）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；
（6）血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。
2.诊断标准：双相情感障碍是目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。
（五）癫痫所致精神障碍
1.检查化验结果报告：
*（1）脑电图；
*（2）头颅CT或MRI；
*（3）抑郁自评量表；
*（4）焦虑自评量表；
*（5）躁狂量表；
*（6）症状自评量表SCL90等心理测验结果；
（7）脑脊液检查、血常规、肝肾功能、心电图等辅助检查报告。
2.诊断标准：癫痫所致精神障碍指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍。由于累及的部位和病理生理改变不同，导致的精神症状各异。可分为发作性和持续性精神障碍两类。前者为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，可有短暂精神分裂症样发作，发作具有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者为分裂症样障碍、人格改变，可有智能损害等。
（1）症状标准。
①符合器质性精神障碍的诊断标准；
②有原发性癫痫的证据；
③精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。
（2）严重标准。社会功能受损。
（3）病程标准。分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延必病程。
（4）排除标准。
①排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫；
②排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。
（六）精神发育迟滞伴发精神障碍
1.检查化验结果报告：
*（1）韦氏智力量表；
*（2）社会功能缺陷筛查量表；
*（3）日常生活能力量表等心理测验结果；
（4）头颅CT或MRI、血常规、肝肾功能、心电图、脑电图等辅助检查报告。
2.诊断标准：精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。本症可单独出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平（按标化的智力测评方法得出）低于正常。智商在70-86为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因，则应与原发疾病的诊断并列。
九、类风湿性关节炎
（一）检查化验结果报告：
*1.类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白检查报告；
*2.外周关节正位片或MRI等影像学检查报告；
*3.血沉检查报告；
4.免疫检查报告:补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA、IgG、IgM）；
5.胸片或胸部CT。
（二）诊断标准：
符合以下任一诊断标准
1.以下7条中满足4条或4条以上可诊断，其中第1-4条至少持续6周。
（1）晨僵至少1小时；
（2）3组或3组以上关节肿；
（3）对称性关节炎；
（4）手关节炎：腕、掌指、近端指尖关节中至少有一个区域肿胀；
（5）皮下类风湿结节；
（6）X线片改变；
（7）类风湿因子阳性。
2.2010年ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准[依据2018年中国类风湿关节炎诊疗指南-中华内科杂志.2018(4）]，对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，除外其他原因的关节炎，总得分6分以上也可诊断类风湿关节炎。
十、脑血管病后遗症期
（一）检查化验结果报告：病程需达半年以上。
*1.头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和（或）治疗后复查各一份；
*2.神经系统阳性症状和（或）体征。
（二）诊断标准：
1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；颅内静脉或静脉窦血栓形成；
2.经CT、MRI等辅助检查证实；
3.具备其中之一或多项者：①三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳；②失语；③球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；④智能或精神障碍甚至意识障碍。
十一、系统性红斑狼疮
（一）检查化验结果报告：
*1.免疫学检查结果报告：抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体、补体C3、C4等；
*2.血常规检查报告；
*3.尿常规检查报告；
*4.24小时尿蛋白定量检查报告或尿蛋白/肌酐比值；
5.心电图或心脏彩超检查报告。
（二）诊断标准（符合以下任一诊断标准）：
1.1997年美国风湿病协会修订的SLE分类标准以下11项中，符合4项或4项以上者：（1）颊部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡；（5）关节炎；（6）浆膜炎；（7）肾脏病变；（8）神经病变；（9）血液学疾病；（10）免疫学异常；（11）抗核抗体。
2.2019年ACR/EULAR系统性红斑狼疮分类标准[依据2020年中国系统性红斑狼疮诊疗指南-中华内科杂志.2020(3)]。进入标准：ANA ≥1:80（HEp-2 细胞方法）。SLE 分类标准要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10 分可诊断；所有的标准，不需要同时发生；在每个记分项，只计算最高分。
十二、帕金森氏综合征
（一）检查化验结果报告：
*头颅CT或头颅MRI检查报告。
（二）诊断标准：存在以下一项或多项症状
1.震颤：典型震颤为静止性震颤；
2.强直：多自一侧上肢近端开始，以后扩展至全身；
3.运动障碍：写字过小症、慌张步态、面具脸、说话不清、吞咽困难；
4.其它：自主神经紊乱、眼部体征、精神及智能障碍；
5.颅脑CT：可正常或有不同程度的脑萎缩改变，表现为蛛网膜下腔及脑沟增宽、脑室扩大。
十三、慢性充血性心衰
（一）检查化验结果报告：
*1.心脏彩超检查报告；
*2.X线检查报告；
*3.BNP或NT-ProBNP检测报告。
（二）诊断标准：
1.左心衰竭：
（1）肺循环淤血为主的症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰等；
（2）心排血量降低为主的症状：心悸、疲乏无力、苍白、紫绀、血压降低等；
（3）体征：心界正常或扩大，伴原有心脏病的体征；
（4）超声心动图：心脏正常或扩大，以及收缩和舒张功能障碍；
（5）X线检查：心胸比例、肺淤血的程度；
（6）BNP或NT-ProBNP增高。
2．右心衰竭：
（1）症状：各脏器慢性持续性淤血、水肿引起的表现，如腹胀、纳差、恶心、呕吐、下肢水肿、少尿、夜尿等；
（2）体征：颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等；
（3）超声心动图：右心房右心室扩大，或伴有三尖瓣返流；
（4）BNP或NT-ProBNP增高。
十四、肝硬化
（一）检查化验结果报告：
*1.肝脏影像学检查报告或肝组织病理检查报告；
*2.肝功能检查报告；
3.肝纤维化无创检查。
（二）诊断标准：
肝硬化分为代偿期、失代偿期及再代偿期和（或）肝硬化逆转（B1）。
1.代偿期肝硬化的诊断：
（1）肝组织学符合肝硬化的标准（A1）；
（2）内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门脉高压（B1）；
（3）B超、LSM或CT等影像学检查者提示肝硬化或门静脉高压（B1）；
（4）无组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中的2条：①PLT小于100×10^9／L，无其他原因可解释；②白蛋白小于35g／L,排除营养不良或肾脏疾病等；③INR大于1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7d以上）；④APRI大于2（B1）。
2.失代偿期肝硬化的诊断：
（1）具备肝硬化的诊断依据；
（2）出现门静脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等（B1）。
十五、结核（活动期）
（一）检查化验结果报告：
*1.痰或肺泡灌洗液、胸水等标本抗酸杆菌涂片或培养检查报告或分子生物学报告，或病理标本检查报告；
*2.胸片X线或胸部CT检查报告；
3.免疫学检查结果（PPD或T-SPOT或γ-干扰素释放试验）。
（二）诊断标准：
1.结核病的临床症状；
2.影像学检查提示结核病改变；
3.痰和（或）支气管镜检查标本或胸水抗酸杆菌涂片阳性，或结核分枝杆菌复合群培养阳性，或结核分枝杆菌核酸检测阳性；
4.PPD中度阳性或强阳性，T-SPOT阳性或γ-干扰素释放试验阳性；
5.病理诊断结核病。
十六、再生障碍性贫血
（一）检查化验结果报告：
*1.血常规检查报告（包括网织红细胞检查）；
*2.骨髓细胞学检查；
*3.骨髓活检报告。
（二）诊断标准：
1.全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；至少符合以下三项中两项：HGB小于100 g/L；PLT小于50×10^9/L；中性粒细胞绝对值（ANC）小于1.5×10^9/L。
2.骨髓细胞学：骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。
3.骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
4.除外其它引起全血细胞减少和骨髓低增生的其他疾病。
十七、肾病综合征
（一）检查化验结果报告：
*1.尿常规检查报告；
*2.血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告；
*3.24小时尿蛋白定量检查报告；
4.血脂检查报告；
5.肾功能检查报告。
（二）诊断标准：
1.大量蛋白尿（大于3.5g/d）；
2.低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；
3.水肿（如有）；
4.高脂血症（如有）。
十八、癫痫
（一）检查化验结果报告：
*1.脑电图检查报告；
*2.头颅MRI或CT检查报告；
3.血常规检查报告。
（二）诊断标准：
1.通过病史了解：（1）发作是否具有癫痫发作的共性；（2）发作表现是否具有不同发作类型的特征：如全身强直-阵挛性发作的特征是意识丧失、全身抽搐，如仅有全身抽搐而无意识丧失则需考虑假性发作或低钙性抽搐，不支持癫痫的诊断；失神发作的特征是突然发生、突然终止的意识丧失，一般不出现跌倒，如意识丧失时伴有跌倒，则晕厥的可能性比失神发作的可能性大；自动症的特征是伴有意识障碍的，看似有目的，实际无目的的异常行为，如发作后能复述发作的细节也不支持癫痫自动症的诊断。
2.脑电图可见异常；
3.除外其他非癫痫性发作的疾病。
十九、脑瘫
（一）检查化验结果报告：
*1.粗大运动功能评估（GMFM）报告；
*2.头颅CT或头颅MRI检查报告；
*3.粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级；
*4.Gesell（盖赛尔）发育量表。
（二）诊断标准：
1.中枢性运动障碍 持续存在婴幼儿脑发育早期（不成熟期）发生：抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓解，重症可逐渐加重，最后可致肌肉、关节的继发性损伤。
2.运动和姿势发育异常 包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常。
3.反射发育异常 主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性。
4.肌张力及肌力异常 大多数脑瘫患儿的肌力是降低的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和跟耳试验等确定。
二十、重症肌无力
（一）检查化验结果报告：
1.新斯的明试验报告；
2.胸腺CT或MRI检查报告；
3.重复神经电刺激检查报告；
4.乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告；
5.单纤维肌电图检查报告。
（二）诊断标准：
*1.临床表现为病态性、波动性肌疲劳；
2.新斯的明试验结果为阳性；
3.疲劳测试结果为阳性；
4.胸腺CT或MRI，可发现胸腺增生或胸腺瘤；
5.重复神经电刺激提示波幅递减现象；
6.单纤维肌电图提示颤抖增宽和AchR抗体滴度增高。
二十一、风湿性心脏病
（一）检查化验结果报告：
*1.心脏彩超检查报告；
*2.胸部X线检查报告；
3.抗链O试验检查报告；
4.血沉、血清C反应蛋白检查报告；
5.血常规检查报告；
6.心电图检查报告。
（二）诊断标准：急性风湿热的典型表现为：心脏炎，多发性游走性关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节与舞蹈病等。而风湿性心脏病是风湿热导致的慢性心脏损害。辅助检查有以下内容：
1.心脏超声可有以下表现：
（1）二尖瓣狭窄：二尖瓣前后叶变厚、粘连、钙化，活动幅度减小，开口面积减小；
（2）二尖瓣关闭不全：二尖瓣前后叶反射增强，变厚，瓣口在收缩期关闭对合不佳，有不同程度返流；
（3）主动脉瓣狭窄：主动脉瓣变厚，活动幅度减小，开放幅度小，瓣膜钙化，跨瓣压差和流速明显增大；
（4）主动脉瓣关闭不全。
2.X线显示心影增大。
二十二、肺源性心脏病
（一）检查化验结果报告：
*1.胸部X线检查报告；
*2.心脏彩超检查报告；
*3.心电图检查。
（二）诊断标准：
1.出现肺动脉高压和（或）右心室增大征象。
2.X线检查：
（1）右肺下动脉横径≥15mm；
（2）肺动脉中度凸出或其高度≥3mm；
（3）右心室增大。
3.超声心动图：常表现为右心房和右心室增大，左心室内径正常或缩小，室间隔增厚。
4.心电图检查:表现为电轴右偏，额面平均电轴≥+90°;顺钟向转位，V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1，RV1+SV5≥1.05mV; aVR导联R/S或R/Q=1; V1-V3导联呈QS、Qr或qr, V1-V3导联ST段压低或T波倒置;肺型P波等。
二十三、强直性脊柱炎
（一）检查化验结果报告：
*1.骶髂关节影像学检查报告（平片或CT或MRI）；
*2.受累关节影像学检查报告；
*3. HLA-B27；
4.血沉、血清C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功能检查报告，免疫球蛋白。
（二）诊断标准：（2009年ASAS推荐的中轴型SpA分类标准）
起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎是指：①MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎；②明确的骶髂关节炎影响学改变（根据1984年修订的纽约标准）。SpA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药（NSAIDs)反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；⑪CRP升高。
二十四、甲状腺功能减退症
（一）检查化验结果报告：
*1.甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；
2.甲状腺B超检查报告。
（二）诊断标准：
血清TSH可升高；血清TT3、 FT3和（或）FT4或TT4降低。
二十五、重型和中间型地中海贫血
（一）检查化验结果报告：
*1.地贫基因检查报告；
2.血常规检查报告；
3.血红蛋白电泳检查报告。
（二）诊断标准：
1.经基因分析结果确诊；
2.根据病史、体征、结合血常规、血红蛋白分析等检查结果诊断为重型和中间型地中海贫血。
二十六、血友病
（一）检查化验结果报告：
*1.凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原检查报告；
*2.因子VIII促凝活性（FVIII:C）或因子IX促凝活性（FIX:C）及vWF:Ag的检查报告；
*3.活化的部分凝血酶原时间（APTT）纠正实验；
*4.基因检查报告。
5.血常规和血涂片（血小板计数和形态）检查报告。
（二）诊断标准：
1.有相关病史;
2.表型诊断：活化的部分凝血酶原时间（APTT）以及FⅧ:C或FⅨ:C；
3.基因诊断：基因检查报告。
二十七、慢性肾功能不全（非肾透析）
（一）检查化验结果报告：
*1.肾脏B超检查报告；
*2.肾功能（SCr、BUN）检查报告（2次检查间隔3个月以上）；
3.尿常规检查报告。
（二）诊断标准：
（1）慢性肾脏疾病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化（高血压肾病）等；
（2）B超检查示双肾慢性、弥漫性病变（如有）；
（3）生化：CCr（肌酐清除率)<60ml/min，SCr（肌酐）、BUN（尿素氮）高于正常值,且持续3个月以上。
二十八、肾透析
（一）检查化验结果报告：
*1.肾脏B超检查报告；
*2.肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）；
*3.电解质（K、Na、CL、Ca、P）检查报告；
4.血常规检查报告。
（二）诊断标准（具备一项或多项）：
（1）生化：CCr（肌酐清除率) 小于15 ml/min；SCr（肌酐）大于440umol/L；BUN（尿素氮）大于28.56 mmol/L；血钾大于6.5 mmol/L；慢性肾脏病史者出现严重水肿或并发心衰、肺水肿、脑水肿等。
（2）具有尿毒症症状者；
（3）B超提示双肾弥漫性病变。
二十九、恶性肿瘤门诊治疗
*（一）检查化验结果报告：病理检查和/或细胞学检查报告， X线、B超、CT、MRI、PET/CT等检查报告或介入诊疗记录及肿瘤标志物等相关的实验室检查结果。
（二）诊断标准(符合以下标准之一)：
1.经病理学确诊；
2.经细胞学检查确诊；
3.根据病史、体征，结合X线、B超、CT 、MRI和PET/CT等检查报告及肿瘤标志物等实验室检查结果诊断为恶性肿瘤(特指原发性肝癌）；
4.部分患者影像学表现典型，肿瘤标志物明显升高，且表现转移灶，但取物理学检查困难者（比如颅内骨转移）经两位高职称专家判定为恶性肿瘤者，可办理门诊特殊慢性病。
三十、器官移植抗排异治疗
（一）检查化验结果报告
*1.抗排斥药物浓度检测（三个月内）；
*2.实体器官移植提供彩超等影像学报告；
*3.脏器功能检查报告，例如：肝功能、肾功能；
*4.相关手术记录。
（二）诊断标准：器官移植术后，需门诊长期进行抗排斥治疗者。
三十一、耐药性结核病
（一）检查化验结果报告：
*1.痰或肺泡灌洗液或其他体液（胸水、腹水、脑脊液、心包积液、关节腔积液、淋巴液、脓液等）标本抗酸杆菌涂片或培养检查报告或分子生物学核酸检测报告，或病理标本检查报告；
*2.胸片X线或胸部CT检查报告；
*3.免疫学检查结果（PPD或T-SPOT或γ-干扰素释放试验）或结核分枝杆菌抗体阳性。
（二）诊断标准：
1.结核病的临床症状；
2.影像学检查提示结核病改变；
3.支气管镜检查标本或痰或其他体液标本抗酸杆菌涂片阳性或结核分枝杆菌培养阳性；
4.免疫学检查结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性，γ-干扰素释放试验阳性，结核分枝杆菌抗体阳性；
5.对培养阳性菌株开展传统药敏试验和菌种鉴定，如检测到结核分枝杆菌,按药敏检测结果对利福平或异烟肼和利福平同时耐药；
6.分子生物学(基因检测、熔解曲线、线性探针等)检测结果对利福平或异烟肼和利福平同时耐药；
7.经系统抗结核活动6-12个月影像学结果提示病灶仍活动。
三十二、肺动脉高压
*（一）检查化验结果报告，提供以下其中之一：
1.右心导管检查有肺动脉高压；
2.两次心脏超声提示肺动脉高压（不同日期、不同检查医师）。
（二）诊断标准，符合1-3，且符合4或5：
1.呼吸困难、或伴有胸痛、头晕、晕厥、咯血；
2.WHO功能分级：Ⅱ-Ⅳ级;
3.胸部X线或CT提示肺动脉高压;
4.符合多普勒超声心动图报告下述2项之一
（1）三尖瓣返流峰值流速大于3.4m/s；
（2）肺动脉收缩压大于50mmHg。
5.右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。
三十三、阿尔茨海默病
（一）检查化验结果报告：
*1.颅脑MRI平扫；
*2.简明心理状况测验（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。
（二）诊断标准：
1.临床表现为记忆力减退或伴有思维及行为障碍病史；
2.日常生活或工作能力减退；
3.无法用谵妄或其他严重精神疾病来解释；
4.颅脑MRI检查排除其他脑部疾病，有或无明显脑萎缩；
5.MMSE或MoCA量表异常（如有）。
三十四、艾滋病
（一）检查化验结果报告：
*1.HIV-1/2 抗体检测确认报告；
*2.HIV 核酸检测报告（HIV-RNA）；
*3.CD4+ T淋巴细胞检测 ；
4.HIV基因型耐药检测报告；
5.血常规、尿常规、肝肾功能报告；
6.胸部DR或CT、腹部B超等影像学报告。
（二）诊断标准：《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》
诊断原则：HIV/AIDS患者的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等），临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。HIV 抗体和病原学检测是确诊HIV感染的依据；流行病学史是诊断急性期和婴幼儿HIV感染的重要参考；CD4+T淋巴细胞检测和临床表现是HIV感染分期诊断的主要依据；AIDS的指征性疾病是AIDS诊断的重要依据。HIV感染者是指感染HIV后尚未发展到艾滋病期的个体；AIDS患者是指感染HIV后发展到艾滋病期的患者。
成人、青少年及18月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断 HIV感染：（1）HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于 5000 拷贝/mL）；（2）有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；（3）HIV分离试验阳性。
18月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断HIV 感染：（1）为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生 4 周后采样进行）；（2）有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性；（3）为HIV感染母亲所生和HIV分离试验阳性。
1.HIV 感染早期的诊断标准 也即是I期，成人及15岁（含15岁）以上青少年HIV感染者，符合下列一项即可诊断：（1）3-6个月内有流行病学史和/或有急性 HIV 感染综合征和/或有持续性全身性淋巴腺病（PGL）；（2）抗体筛查试验无反应，两次核酸检测均为阳性；（3）一年内出现HIV血清抗体阳转。15岁以下儿童HIV感染者I期的诊断需根据CD4+T淋巴细胞数和相关临床表现来进行。
2.HIV 感染中期的诊断标准 也即是Ⅱ期，成人及15岁（含15岁）以上青少年HIV感染者，符合下列一项即可诊断：（1）CD4+T淋巴细胞计数为200-500个/µL；（2）无症状或符合无症状期相关临床表现。15岁以下儿童HIV感染者Ⅱ期的诊断需根据 CD4+T淋巴细胞数和相关临床表现来进行。
3.艾滋病期的诊断标准 也即是Ⅲ期，也称为AIDS期，成人及15岁（含 15 岁）以上青少年，HIV感染加下述各项中的任何一项，即可确诊为艾滋病期；或者确诊HIV感染，且CD4+T淋巴细胞数小于200个/µL，可诊断为艾滋病期。
（1）不明原因的持续不规则发热38℃以上，大于1个月；
（2）腹泻（大便次数多于3次/日），大于1个月；
（3）6个月之内体重下降10％以上；
（4）反复发作的口腔真菌感染；
（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；
（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；
（7）反复发生的细菌性肺炎；
（8）活动性结核病或非结核分枝杆菌病；
（9）深部真菌感染；
（10）中枢神经系统占位性病变；
（11）中青年人出现痴呆；
（12）活动性巨细胞病毒（CMV）感染；
（13）弓形虫脑病；
（14）马尔尼菲篮状菌病；
（15）反复发生的败血症；
（16）卡波西肉瘤、淋巴瘤。
15岁以下儿童符合下列一项者即可诊断为艾滋病期：HIV 感染和 CD4+T淋巴细胞百分比小于25％（<12月龄）、或小于20％（12-36月龄）、或小于15％（37-60月龄）、或CD4+T淋巴细胞计数小于200个/µL（5-l4岁）；HIV感染和伴有至少一种儿童AIDS指征性疾病。
三十五、原发性免疫性血小板减少症
（一）检查化验结果报告：
*1.血常规检查报告（连续2次）；
*2.外周血涂片报告：镜检血小板减少；
*3.腹部B超报告；
*4.骨髓细胞形态学报告：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。
（二）诊断标准：
1.至少连续2次血常规检查显示血小板小于100×10^9/L，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常；
2.脾脏一般不增大；
3.骨髓检查：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍；
4.须排除其他继发性血小板减少症。
三十六、心房颤动
*（一）检查化验结果报告，提供以下其中之一：
标准12导联心电图；如为单导联心电图,至少要连续30秒的记录图；动态心电图检查结果报告。
（二）诊断标准：
1.临床表现为心悸、胸闷等症状，可伴有不同基础心脏病相关症状，如乏力和气促等症状,部分房颤患者可无症状。
2.（1）标准12导联心电图检查提示房颤；（2）如为单导联心电图,至少要连续30秒记录到房颤；（3）也可以是动态心电图结果提示房颤。
三十七、支气管哮喘（限中度及以上）
（一）检查化验结果报告：
*1.肺功能检查报告；
*2.支气管舒张试验检查报告；
*3.支气管激发试验检查报告。
（二）诊断标准：
1.支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加大于12%，且FEV1绝对值增加大于200ml）；或抗炎治疗4周后与基线值比较FEV1增加大于12%，且FEV1绝对值增加大于200ml（除外呼吸道感染）。
2.支气管激发试验阳性；应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，吸入激发剂后FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。
3.肺功能检查提示可变气流受限：呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/总天数7）大于10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF值-最低PEF值）/［（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝大于20%。
参照《支气管哮喘防治指南（2020年版）》
1.典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.可变气流受限的客观检查（具备以下任一条）：（1）支气管舒张试验阳性；（2）支气管激发试验阳性；（3）呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率大于10%，或PEF周变异率大于20%。
3.符合上述症状体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽。
中度、重度哮喘评估标准：
1.初始治疗时对哮喘严重程度的判断：
中度持续：每日有症状影响活动和睡眠；夜间哮喘症状≥每周1次；FEV1占预计值%为60%~79%或PEF为60%~79%个人最佳值，PEF变异率大于30%
重度持续：每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限；FEV1占预计值%小于60%或PEF小于60%个人最佳值，PEF变异率大于30%。
2.长期治疗期间对哮喘严重度的判断：
中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者。
重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者。
三十八、抑郁症（限重度）
（一）检查化验结果报告：
*1.抑郁自评量表；
*2.焦虑自评量表；
*3.躁狂量表；
*4.症状自评量表SCL90；
*5.社会功能缺陷评定量表（SDSS）；
*6.日常生活能力评定量表（ADL）等心理测验结果；
7.血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT或头颅MRI、脑地形图、性激素检测、甲状腺功能五项等辅助检查报告。
（二）诊断标准：
诊断标准参照中国精神疾病诊断与分类标准（CCMD-3）、IDC-10：
抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。
症状标准：抑郁症（重度）以心境低落、兴趣与愉悦感丧失、易疲劳这3条通常为最典型的抑郁症状为主，并至少有下列4项：
1.集中注意和注意的能力降低；
2.自我评价和自信降低；
3.自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；
4.认为前途暗淡悲观；
5.自伤或自杀的观念或行为；
6.睡眠障碍；
7.食欲下降。
严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
病程标准：1.符合症状标准和严重标准至少已持续2周；
2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
排除标准：排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
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| 《劳动和社会保障部等部委关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》 | |||
|---|---|---|---|
| 依据文号 |
劳社部发[2007] 40号
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条款号 |
全文
|
| 颁布机关 |
劳动和社会保障部、发展改革委、财政部、卫生部、食品药品监管局、中医药局
|
实施日期 | 2008-03-29 |
| 条款内容 |
一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求
（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。
（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。
（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。
二、合理确定医疗服务范围
（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。
（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。
（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。
（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。
三、加强定点管理
（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。
（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。
（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。
四、完善费用结算管理
（十一）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。
（十二）积极探索由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。
各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。
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| 《广西壮族自治区疗保障局关印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》【查看详情】 | |||
|---|---|---|---|
| 依据文号 |
桂医保规〔2022〕2号
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条款号 |
全文
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| 颁布机关 |
广西壮族自治区疗保障局
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实施日期 | 2022-06-01 |
| 条款内容 |
广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法
第一章 总 则
第一条 根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定，为进一步完善基本医疗保险政策，更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻门诊特殊慢性病患者的医疗费用负担，结合我区基本医疗保险实际发展水平，制定本办法。
第二条 我区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门诊特殊慢性病保障适用本办法。
第三条 本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我区基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病，包括冠心病、高血压（非高危、高危组）、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核（活动期）、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺源性心脏病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全（非肾透析）、肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、原发性免疫性血小板减少症、心房颤动、支气管哮喘（限中度及以上）、抑郁症（限重度）38种疾病。上述病种的认定标准由自治区医疗保障部门商卫生健康部门制定。
第四条 自治区医疗保障部门负责制定和适时调整全区门诊特殊慢性病相关政策，并指导监督落实。各市医疗保障行政部门负责统筹区内门诊特殊慢性病管理工作。自治区医疗保障事业管理中心负责指导各市、县（市、区）医疗保障经办机构做好门诊特殊慢性病待遇审核等各项经办管理服务工作。
第二章 待遇保障
第五条 门诊特殊慢性病各病种起付标准及统筹基金年度支付限额按照《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇表》（附件1）执行。门诊特殊慢性病患者在门诊就医发生的合规医疗费用，扣除起付标准后，年度支付限额以下部分由统筹基金按规定比例支付。超出支付范围的医疗费用由个人支付。
第六条 门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，居民医保和职工医保由统筹基金分别按以下比例分担支付。在定点零售药店发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的药品费用，按照开具处方的定点医疗机构等级对应的基金支付比例予以支付。
居民医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表
定点医疗机构级别 基金支付 个人负担
一级及以下 80% 20%
二级 65% 35%
三级 50% 50%
职工医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表
定点医疗机构级别 基金支付 个人负担
在职 退休 在职 退休
一级及以下 80% 85% 20% 15%
二级 75% 80% 25% 20%
三级 70% 75% 30% 25%
第七条 统筹地区医疗保障行政部门根据基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权利与义务相对应等因素，综合门诊特殊慢性病医疗费用个人负担情况，在确保基金收支平衡的前提下，对慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗可以适当调整报销比例,并将调整情况报送自治区医保局备案。
第八条 门诊特殊慢性病各病种实行统筹基金年度支付限额。门诊特殊慢性病患者在住院期间不得同时享受门诊特殊慢性病医疗待遇。
第九条 同时患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，起付标准按所患病种就高的原则计算；各个病种统筹基金年度支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性病患者在门诊发生的医疗费用列入个人年度统筹基金最高支付限额。
第十条 经认定符合门诊特殊慢性病待遇保障条件的，自认定之日起享受相应病种的门诊特殊慢性病保障待遇。
第三章 管理服务
第十一条 参保人员申报门诊特殊慢性病待遇，原则上由各级医疗保障经办机构组织认定工作。医疗保障经办机构应按照《广西壮族自治区医疗保障局医疗保障评审专家管理暂行办法》（桂医保发〔2021〕34号）的相关规定健全门诊特殊慢性病认定专家库，从二级及以上定点医疗机构中具有与门诊特殊慢性病病种相关临床专科副主任医师以上职称的临床医生中遴选产生认定专家，具体负责门诊特殊慢性病认定工作。
各统筹地区要优化参保人员门诊特殊慢性病认定流程，畅通线上认定审批渠道，推进全区范围内门诊特殊慢性病认定信息共享。对居民医保门诊特殊慢性病的认定方式与本办法不一致的统筹地区，可自本办法执行之日起实行最长两年过渡期，过渡期满后统一按本办法执行。
各统筹地区可根据当地实际，将高血压、糖尿病认定权限下放至一级定点医疗机构。
第十二条 患有门诊特殊慢性病的参保人员，按规定备案或转诊到自治区内、外参保人选定的定点医疗机构接受门诊治疗，统筹基金支付比例不降低；在非本人选定的定点医疗机构门诊治疗，不享受门诊特殊慢性病待遇。
第十三条 对耐药性结核病等部分特殊病种实行待遇准入和退出动态调整机制，参保人所患门诊特殊慢性病已治愈的，按规定终止门诊特殊慢性病资格，具体办法由各地医疗保障经办机构另行制定。
第十四条 对于参保人跨统筹区或跨制度间转移的，广西区域内门诊特殊慢性病的资格，各地应当互认。对于区外参保人跨省间转移的，参保人在原参保地取得门诊特殊慢性病病种待遇资格符合我区规定的病种，各地应简化门诊特殊慢性病认定程序，确保待遇及时接续。
第十五条 享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员选择定点医疗机构实行年度备案制。门诊特殊慢性病患者在统筹区域内可选择3家以内定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，异地就医人员可在居住地选择3家以内定点医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点，定点医疗机构原则上一年一定，中途不予变更；确因特殊情形需要变更定点医疗机构的，可向参保地医疗保障经办机构申请办理变更手续。
第十六条 门诊特殊慢性病治疗处方应按照《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定执行。
第十七条 各地要加强门诊特殊慢性病医疗费用管理，强化医疗行为和医疗费用的监管。要创新门诊特殊慢性病就医服务管理办法，积极开展门诊特殊病种付费方式改革，将付费方式与慢性病管理相结合，可根据相关门诊特殊慢性病的特点，推行按人头付费、按病种付费。
第十八条 门诊特殊慢性病的经办流程由自治区医疗保障事业管理中心另行制定。各统筹地区医疗保障部门根据本地区服务需求和自身能力，适度增加定点医疗机构服务点。
第十九条 各统筹地区可结合自身管理条件，按照《自治区医保局 自治区卫生健康委 自治区药监局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（桂医保发〔2021〕42号）规定，将符合条件的定点零售药店提供门诊特殊慢性病用药服务纳入门诊特殊慢性病保障范围，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店提供“互联网+”诊疗及药品流通服务，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
第四章 基金监管
第二十条 定点医疗机构违规为参保人员办理门诊特殊慢性病审核确认的，参保人员发生的相应门诊特殊慢性病医疗费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。
第二十一条 定点医药机构应当按处方管理办法规定为门诊特殊慢性病患者建立并妥善保存处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。
第二十二条 各级医疗保障部门应加大门诊特殊慢性病医疗费用监督管理，通过智能监控系统等多种措施，改进监管方式、强化监管力度，切实做好门诊特殊慢性病日常管理和重点监测工作，加强门诊特殊慢性病与住院保障有效衔接，推动合理诊疗和科学施治。
第五章 附 则
第二十三条 自治区医疗保障部门根据医保基金支付能力、医学技术发展和药品目录调整等情况，对病种范围、起付标准、报销比例及年度支付限额等适时进行调整。
第二十四条 本办法自2022年6月1日起施行。原有关基本医疗保险门诊特殊慢性病管理文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。
第二十五条 本办法由广西壮族自治区医疗保障局负责解释。
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| 《劳动和社会保障部等部委关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》【查看详情】 | |||
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| 依据文号 |
劳社部发〔2007〕40号
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条款号 |
全文
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| 颁布机关 |
劳动和社会保障部 发展改革委 财政部 卫生部 食品药品监管局 中医药局
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实施日期 | 2007-10-10 |
| 条款内容 |
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、发展改革委、财政厅（局）、卫生厅（局）、食品药品监督管理局、中医药管理局：
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见：
一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求
（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。
（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。
（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。
二、合理确定医疗服务范围
（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。
（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药”的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。
（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。
（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。
三、加强定点管理
（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。
（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。
（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。
四、完善费用结算管理
（十一）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。
（十二）积极探索由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。
各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。
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| 《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号）【查看详情】 | |||
|---|---|---|---|
| 依据文号 |
劳社厅发〔2002〕8号
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条款号 |
全文
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| 颁布机关 |
劳社厅
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实施日期 | 2002-09-16 |
| 条款内容 |
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：
一、积极探索困难企业职工医疗保障办法
（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。
（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。
（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。
（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。
（五）各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。
二、完善和加强医疗保险服务管理
（六）根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。
（七）进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确违约责任。
（八）强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
（九）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
三、妥善处理医疗费用个人负担问题
（十）加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。
（十一）妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。
（十二）切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。
四、提高医疗保险管理服务水平
（十三）加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。
（十四）强化医疗保险基金征缴和管理，健全基本数据统计制度和医疗费用监测系统。要采取切实措施，提高医疗保险基金的征缴率，做到应收尽收。医疗保险基金要及时建帐入户，对统筹基金、个人帐户、公务员医疗补助、大额医疗费用补助等要分别建帐管理，专款专用，确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支、个人自付医疗费用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立医疗保险基金风险防范机制。
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| 《卫生部 财政部 国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》【查看详情】 | |||
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| 依据文号 |
卫农卫发〔2007〕253号
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条款号 |
全文
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| 颁布机关 |
卫生部 财政部 国家中医药管理局
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实施日期 | 2007-09-10 |
| 条款内容 |
各省、自治区、直辖市卫生厅局、财政厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局、财务局：
新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案。完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下指导意见：
一、逐步规范统筹模式
根据各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。各省（区、市）要加强对县（市、区）制定和调整统筹模式的指导，逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。
二、合理制订补偿方案
新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。已开展合作医疗的县（市、区）要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上，充分考虑农民医疗需求等因素，合理调整和完善补偿方案。各地要根据合作医疗基金收支情况，合理确定起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围。合作医疗基金结余过多的县（市、区）要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例、降低起付线。合作医疗基本药品目录和诊疗项目可根据实际需要适当调整，对乡、村两级医疗机构应根据机构功能和技术条件严格界定用药范围，原则上不能直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目。各地要在研究制订新型农村合作医疗补偿政策中，增加纳入新型农村合作医疗补偿范围的适宜的中医（含民族医）诊疗项目和中药（含民族药）品种，适当提高中医药服务的补偿比例，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。省（区、市）内各县（市、区）之间的补偿水平差异不宜过大，经济社会发展水平相近和筹资水平相当的地区补偿水平应相对统一。
三、规范基金使用
实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹、门诊家庭账户和风险基金；实行住院统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金；实行大病统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。
四、明确基金补偿范围
合作医疗基金用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围。要研究采取适当方式将一些特殊病种大额门诊治疗费用纳入统筹基金补偿范围，根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。
对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。设立家庭账户的地区，体检费用原则上从农民家庭账户结余中支出；实行门诊统筹的地区，可以从门诊统筹基金中适当支付。对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。
为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的地区，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿。上述合计补助数不得超过其实际住院费用。
五、规范住院补偿
住院费用实行按比例补偿的地区，对由县、乡两级医疗机构提供服务的，原则上不再实行分段补偿，已经实行分段补偿的，要逐步减少分段档次。由县以上医疗机构提供服务的，可实行分段补偿，但不宜档次过多。要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。住院补偿起付线可按照本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2-4倍设置，中西部地区乡级医疗机构起付线原则上不超过100元。乡、县及县以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得补偿金额累计计算。住院费用实行按病种付费方式的地区，要加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。
六、加强门诊补偿管理
门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。实行门诊家庭账户的地区，要研究改进和规范家庭账户基金使用和管理，使大多数参加合作医疗的农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检等。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。实行门诊统筹的地区，要合理制定补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，引导农民在乡、村两级医疗机构就诊。要严格控制合作医疗基本药品目录和诊疗项目外医药费用，加强门诊医药费用控制，并加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理。
七、提高基金使用率
当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15%。在调整完善统筹补偿方案之前，当年基金结余或历年基金累计结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率。在开展二次补偿时，应主要对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿，不能只对少数农民进行补偿，同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比。
八、完善转诊和结算办法
按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿提倡定点医疗机构垫支或现场报销的方式。农民到县外就医也要简化转诊手续和医疗费用补偿审批程序。各省级、市（地）级卫生行政部门应协助县级合作医疗管理机构确定省级、市（地）级定点医疗机构，规范农民县外就医行为，控制医药费用不合理增长。在一些农民工集中生活的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就近看病就医，为外出务工的农民提供良好服务。
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省（区、市）政府网站
自治区政府部门网站
自治区人民政府组成部门
自治区人民政府直属特设机构
自治区人民政府直属机构
自治区人民政府部门管理机构
广西各县（市、区）网站
南宁市人民政府
柳州市人民政府
桂林市人民政府
梧州市人民政府
北海市人民政府
防城港市人民政府
钦州市人民政府
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